医療の安全に関する研究会
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「医療の安全に関する研究会」ニュース
Newsletter No.20
(2002. 6.30発行)

巻頭言
全国的に梅雨入りし、いよいよ夏の到来が近づいてきました。いささか遅くなり失礼しましたが、ニューズレターをお届けします。昨年度の研究大会は、多くの方にご参加いただき、成功裏に終わることができました。

ありがとうございました。現在、報告書の作成について鋭意準備を進めています。

今年度は、医療機器を巡る安全をテーマに、研究大会を計画し、名城大学の酒井順哉理事に実行委員長をお願いして、準備を進めております。本ニューズレターにプログラムを掲載しておりますので、ご確認いただいてご参加をご予定ください。また、今回は、初めての試みとして、ポスター方式による研究発表も予定し、本ニューズレターに募集要項も掲載しております。ふるってご応募ください。
      
 
問題提起:医療ごみの取扱いにユニバーサル・プレコーションの
考え方を持ち込むべきか?

藤田保健衛生大学医学部第一病理学、「安全教育」分科会担当理事
堤 寛 Yutaka Tsutsumi, M.D.

ユニバーサル・プレコーションは、病原体検査の有無にかかわらず、すべての体液、血液、滲出液に感染性があるとみなして取り扱う院内感染対策の基本的な考え方である。すべての患者や医療者が病原体キャリアであると考えると言いかえてもよい。その実践を通じて、医療者を介する交差感染から患者さんを守り、医療者を予期せぬ感染症から守ることができる。無用な患者差別がなくなることも大きな利点となっている。

一方、ごみ処理対策の基本は4つのRに代表される。すなわち、refuse(拒絶)、reduce(減量)、reuse(リユース)、recycle(リサイクル)である。ここでは地球環境への配慮が優先され、余分なゴミをださない、過剰な(環境に優しくない)処理はしないことが原則となる。医療ごみについてもその例外とはなりえない。まず、手袋、マスク、エプロンや紙類などが「使い捨て万能主義」の中で無駄に使われていないか見直し(拒絶、減量)、リユースできるものはないか、リサイクルのための分別はできているかをチェックする必要がある。たとえば、使用済みの点滴ラインを考えてみよう。まず翼状針を切り離し、エア針はボトルから抜いてsharps containerに廃棄する。その上で、点滴ボトル(非塩ビ製プラスチック)と点滴ライン(塩ビ製)はぜひ分別したい。プラスチックのリユースには塩ビ製品と非塩ビ製品の分別が必須だからである。なお、血液の逆流が残る場合は、液量調節部(クレンメ)より末梢部のラインを切り離して、感染性廃棄物として取り扱われる。

日本の多くの医療施設では、強力な消毒剤であるグルタラールが多用される。救命救急室、肝炎病棟や歯科医院で使われたメスやはさみなどの器具は水洗ののちにこの液体で「一次消毒」される。処理する若い看護婦はつらい。揮発性アルデヒドの強烈な刺激臭によって鼻や目から液体が流れでる。身体的負荷のみならず、コストもばかにならない。最終的に下水に流れでる消毒剤が地球環境に優しかろうはずがない。欧米では、中央滅菌材料室に直接運ばれ、高圧蒸気滅菌(オートクレーブ)される。

高齢化社会では、大人用の紙おむつが大量に使用される。ずっしりと重い使用済みの紙おむつが医療施設からでる場合は感染性廃棄物として取り扱われることが多い一方、家庭から出れば一般ごみだ。事実、病院の紙おむつの処理をひきうけてくれない市町村は多い。だから、高い料金を支払って感染性廃棄物業者に処理をまかせざるを得ない。そもそも、紙おむつは本当に感染性廃棄物なのだろうか。女性の生理用品に関しても、入院患者が使用した場合だけが感染性廃棄物でいいのか。

体液、血液、滲出液が付着した医療ごみは、現行法規の下では、「感染性廃棄物」とみなされ、焼却処分を中心とする滅菌処理が求められている。しかし、環境に影響を与えるこうした処理が、本当にすべての感染性廃棄物に対して必要なのだろうか。医療ごみから感染が生じる可能性はどの程度なのか、実はきちんとしたデータはない。少なくとも、ごみの中でMRSAや肝炎ウイルスが増殖することはありえない。以下に、ドイツの考え方と実践を紹介したい。

ドイツのガイドラインでは、医療ごみをA〜E群に分類する。A群は一般廃棄物、B・C群は病原体の付着した廃棄物、D群は有機溶剤などの化学物質、E群は血液(約100 ml以上)と臓器。B群は院内では感染性が問題になるが、環境中での危険度は低く、消毒せずに排出する。C群は環境へ出す前に消毒を要する伝染性病原体(コレラ菌、チフス菌、結核菌、エボラ出血熱ウイルス、プリオンなど)の付着した医療ごみで、ドイツにおける感染性廃棄物はこの群のみをさすといって差し支えない。B群に分類されるMRSAやセラチアが混入した排水は消毒する必要がないし、してはならない。たとえ排水中にエイズウイルスや肝炎ウイルスがいても、これらが環境から感染することはない(感染経路が成立しないし、病原体濃度が低すぎる)。だから、少量の血液は下水に流してかまわない。熱や消毒剤で環境に負荷をかけるのは罪なのだ。要するに、環境から感染が広がる恐れがある場合にのみ消毒する。それ以外は、リスクが低いとみなし、環境への配慮が優先されるのだ。ちなみに、D群ごみは当然リサイクル。E群の臓器は倫理的観点から焼却される。

ドイツをはじめとする欧州の病院では、病棟からのごみは人の動きと交差しない独立したルートでごみ収集場まで運ばれ、ほぼ自動作業で処理・搬出される。当然、体液、血液の付着した固形ごみは容器内に完全に封じ込められている。そして、安全にシールされた病院のごみは、地方自治体が責任をもって処理してくれる。ごみ処理問題は地域で責任をもって処理する課題だから。さて、こうしたハード面の充実が望めず、産業廃棄物に分類される感染性廃棄物を自治体がなかなか処理してくれない日本の病院はいったいどうすべきだろうか。

血液は感染性産業廃棄物、臓器は感染性一般廃棄物といった区分はまったく無意味だ。そもそも、廃棄物を自治体が処理の責任をもつ一般廃棄物と排出者に処理責任を押しつける産業廃棄物に分けること自体に問題がある(世界的には日本だけの希有なるシステム)。「廃棄物処理法」は、建築廃材、工場廃液、屎尿や下水汚泥の処理を中心につくられており、量的に圧倒的に少ない医療ごみは付加的に取り扱われているに過ぎない。独立した「医療廃棄物処理法」の制定をめざしたいと考えるのは筆者だけではない。

文献:堤寛.医療廃棄物処理システムの整備に関する提言.訪問看護と介護7(3): 212-219, 2002.

 
花冷えの偶感
宮治 眞

毎日分刻みで仕事に追われている身で、久し振りにのんびりした休日の午前中、新聞(2002.4.13 朝日新聞朝刊)を開いたら、「肺がん発見遅れで賠償命令 名古屋地裁 新潟県などに3900万円」という記事。うーんと唸ってしまった。

34歳という若さで、患者・遺族の憤懣は筆舌を越えるだろう。患者の立場を無視することではないことを最初に断っておこう。ただ日常診療に携わっている臨床医の立場からみると、また別な意味で、うーんと唸ってしまう。県立のがんセンター病院で肺がんを肺結核とみなして手遅れにしたというものだ。94年9月と95年1月にCT検査を行ったが、肺結核として経過観察をしてしまった結果、95年8月末に末期癌となり、96年10月に死亡したというもの。裁判は「開胸してより詳しい検査をすべき注意義務を怠った」と担当医の過失を認めて、県と担当医に損害賠償を支払うよう命じたとある。

新聞報道のため経緯の詳細は不明だし、それに基づく感想が危険であることを承知のうえで、印象を述べてみよう。事務局からなにか原稿があったら寄稿を、ということも脳裏を掠めている。

(この前に文章があるのではないでしょうか?少しつながりが悪いように思いますが?)医療水準の高さを感ずるが、これは県立のがんセンターという水準を置いてのことだろうか。医学教育、日常臨床の立場からみると、まず年齢を問題にする。34歳で肺がんを疑うという診療態度は少しイレギュラーだろう。CTで経過観察する態度も、その間隔もギリギリだろう。問題はどの所見で、肺結核の確定診断?を下したのか、である。気になるのは、開胸生検を施行しないために、注意義務違反が問われている点だ。もしも、開胸生検によってしか、診断困難な肺がんであるとしたなら、それは相当難しい病変であり、病態であったはずだ。医療の細分化に伴う「超」専門領域の診断なら、誤診を断定されてもやむをえまい。しかし一方で、患者を人間として包括的、総合的に診る立場からすると、この課題は相反せざるをえない。専門と総合を統合する医療システムは現況では至難の技ではないか。このような難しい病変が注意義務違反に問われるとなると、臨床医は唸ったうえで、たじろいでしまう。情報不足だから、これ以上のコメントは避けたいが、裁判所の判断に合理的な無理がなかったことを祈りたい。

医療における科学性は個別性に基盤を置く必要があるが、それはいかに困難な課題であるかを改めて痛感した。ぼくもそろそろ「医者を辞めたくなる理由」を覚悟しなければならない時期にきているようだ。午前中ののんびりが、花冷えに重なって、頭から布団を被ってしまった。

 
どのように死ぬか  高齢者終末医療の問題
吉田嘉宏

ピンピンシャンと元気に暮らして、長患いをせずにコロリと死にたい。お年寄りの多くがこうした生き方、死に方を望んでポックリ寺参りが密かなブームになっていると言われています。しかし、お参りの功徳で望むようになれる人は果たしてどれくらいいるのだろうか?私の母も「お前たちには世話をかけたくないから」と日頃からそんな望みを口にしていました。しかし、とりわけての持病もなく、元気に91歳まで一人暮らしを続けてきた母が、昨年11月末に室内で尻もちをついて転倒し、胸椎の圧迫骨折でT病院の整形外科に入院してからすでに6ヶ月が経過して寝たきりの状態になってしまいました。この間毎日病院に通い続けてきましたが、そこで私が見聞きしたこと、体験したことの中からいくつかの事例について、高齢者の終末医療の視点から、私の感想を書いてみたいと思います。

朝の8時、開院前に往診してくれたかかりつけ医師は、痛がる母を診てすぐに圧迫骨折を疑い、レントゲンを撮って診断するためにと母を説得し、救急車を手配しT病院への入院をスムーズに進めてくれました。

6人部屋はすべて骨折の老婆ばかりで、3人は路上でバッグのひったくりに遭い、引きずられて転倒し腕や肩を骨折した気の毒な人であったことに私は驚きました。残りの人は母同様室内での転倒で、高齢者の終末がこうしたことから始まるのだと改めて実感しました。

入院時に渡された「治療計画書」には、たった一言「安静」とだけ書かれていました。なるほど投薬も検査もなく、3週間は簡易のコルセットをつけ、ベッド上で寝ているだけの毎日でしたが、痛みは薄らぎリハビリが始まって1ヶ月経後には歩行器につかまってなんとか歩ける状態にまで回復しましたが、年末になってこれ以上は社会的入院になるからと退院を迫られました。

しかし、一人暮らしの自宅に戻るには、かなり不安があったので、再度かかりつけの医師の紹介で、リハビリ科のあるM病院へ1月4日に転院することにしました。リハビリが再開されましたが、やはり1ヶ月以上を寝たままだった母の足腰は萎えてしまい、その効果はほとんど見られないまま、一応3月末には退院を予定した矢先に母は脳梗塞を起こし、意識低下の状態が続きました。個室に移され、酸素マスク、導尿、中心静脈栄養点滴とチューブにつながれてしまいました。この時点での主治医(院長)からの説明と話し合いの中で、人工呼吸器を含めた延命治療の話が出ましたが、なにしろ本人意思の確認が出来ない状態では一切を拒否することは受けてもらえず高カロリー栄養点滴だけは続けることになりました。

「何しろご高齢だから、いつ何が起きても不思議ありません。万一の場合を覚悟しておいてください」と言われる院長も、こうした老人の終末医療にはかなり苦悩されていることが伝わりました。この病院は病院の玄関ホールに「患者様の権利」を大きなステンレス板で掲げています。やみくもな延命よりは、患者や家族の希望する「死に方」をどのように支えるのか。痴呆が進んでしまった時、患者の意思をどのように尊重できるのか。簡単には結論は出ない話し合いでした。

母の生命力は医師も驚くほどの回復を示し、3週間でミキサー食ながら食事を摂ることができるようになりましたが、しかし、左手足に麻痺が残り、自力で体を支えたり、寝返りを打つことも出来ない、まさに寝たきり状態です。酸素マスクを付けた時点で入れ歯を外されたまま、1ヶ月を経過するともはや入れ歯は口に戻らず、固形物は食べられませんが、食欲は旺盛でした。ただ、脳梗塞が原因か痴呆症状が急速に進み、会話が難しくなり始めました。特に昼夜逆転状況が見られ、大声で私の名前を呼ぶなど他の方に迷惑をかける日が何度か出現しました。しかし、すでに入院3ヶ月が近づいていて、病院からは自宅に戻るか、老健などの他の施設へ転院するかの選択を迫られていました。そこで病院から紹介された老健施設2カ所に入所の申し込み手続きをしました。 

しかし、何処も満員で2〜300人の待機者があり、1年以上入所は困難と言われる。原因は住居事情、家族構成など在宅介護の困難なこと、在宅介護より施設を利用した方が費用も安く、家族の負担も軽減されることなどを理由に、介護保険制度が始まってから、ケアマネージャーなどの勧めで一斉に複数カ所へ事前の申し込みをする家族が増えたことなど、理由はいろいろ挙げられるが結局は現在本当に入所を必要としている困窮患者・家族の実数が全く把握できず、いたずらに混乱を拡大しているように見受けられます。入所は事業者と利用者の自由契約になったため病院のケースワーカーに相談しても所在地の名簿を渡してくれるだけで斡旋や紹介は出来ないと言われます。母の場合、提出した医師の診断書や治療状況の経緯書の中から、痴呆の度合い、全介助が必要なこと、ヘモグロビン値の低いことなどが審査で問題となり、特に診断書に書かれていた昼夜逆転が断りの理由になっていました。結局老健は手のかからない元気な患者しか受け入れないのかと少々ひがんでしまいました。

いよいよ在宅での介護しかないと覚悟した5月の末に、再度脳梗塞による痙攣が起こったと病院から呼び出しがかかり、前回同様の処置が繰り返されることになりました。今回も危機を乗り越え、母は意識を取り戻し、かろうじて会話が出来るまで回復しましたが、麻痺も痴呆も症状は進行しました。出来れば介護療養型の医療施設を利用したいと願っているのですが、現在そのベッド数は少なく、容易に転院出来る状態ではないようです。

6月12日の朝日新聞コラム「私の視点」に神奈川県内大学病院ソーシャルワーカー連絡会代表の大本和子さんが「社会的入院―重症患者の受け皿がない」という一文を投稿され、この問題の深刻さを現場から訴えておられます。「社会的入院の是正のため、6ヶ月を超える入院に対しては医療保険から医療機関への支払額を減額する」という新制度が4月から始まり、病院から「入院が長期化する重症患者は受け入れられない」と言われるケースが増えたため、ソーシャルワーカーが危機感を強めているという内容です。度重なる医療制度の改正が30兆を超える医療費の増大に耐えかね、ひたすら経済的理由で押さえ込もうという厚生労働省方策には声を大にして反対したいと思います。社会の高齢化はこれからますます進むことが明確な現在、がん患者にホスピスが必要なように、高齢者の終末医療にホスピスケアが必要だと思います。

自宅で母を介護することになっても、再度重症の脳梗塞を発症した時、安心して必要な医療が受けられるだろうか。気管切開されたり、経管栄養になったらと考えるとこうした治療を拒否して自然な「お迎え」を待つことがその時果たして可能であろうかと今思い悩んでいます。

 
医療の安全に関する研究会  第7回研究大会
テーマ「医療機器を安全に使うために」

日時   2002年11月30日(土)10:00〜17:30

場所   名城大学薬学部(八事キャンパス) 情報メディア教室ほか
      JR名古屋駅から地下鉄東山線「伏見」乗換 
      地下鉄鶴舞線で「八事」下車、徒歩8分

参加費  一般 2,000円  学生 1,000円

      医療にご興味のある方であれば、どなたでも自由に参加できます。
      郵便振替(口座番号:008700 7-104540名義:医療の安全に関する
      研究会)にて、事前に参加費をお払い下さい。追って「参加証」を
      お送りいたします。当日参加も可能です。

プログラム

10:00〜10:15 開会の挨拶   
          島田康弘理事長(名古屋大学大学院医学研究科・教授)

10:15〜11:45 分科会報告とポスター発表(公募)

          < 昼食(医療機器展示) >

12:30〜13:00 大会長講演 酒井順哉(名城大学大学院都市情報学研究科・教授)
          司会  池田卓也(医療法人 生長会・顧問)
          「医療機関の医療事故防止体制の現状と今後の課題」

13:00〜14:00 特別講演 秋山昌範(国立国際医療センター 内科/情報システム部長)
          司会 島田康弘(名古屋大学大学院医学研究科・教授)
          「EBM(根拠にもとづく医療)が病院を変える」

< 休憩(医療機器展示) >

14:30〜17:30 シンポジウム「医療機器を安全に使うためのシステムとは」
          司会:愛知大学法学部・教授 加藤良夫

          1)東京都が取り組む医療機器の安全対策
          平井政己(東京都健康局食品医薬品安全部薬事監視課・課長補佐)

          2)医薬品誤投与防止のためのチェックシステム
          土屋文人(東京医科歯科大学歯学部附属病院・薬剤部長)

          3)医療現場の安全をシステムでカバーするには
          武澤 純(名古屋大学大学院医学研究科・教授)

          4)医療機器の安全管理に必要な臨床工学技士の役割
          小野哲章(神奈川県立衛生短期大学・教授)

          5)医療機器をナースが安全に使うにはどうするか
          齋藤悦子(藤田保健衛生大学看護専門学校・校長)

17:30〜17:35 次期大会長 挨拶

17:35〜17:40 閉会の辞 酒井順哉 大会長

          〒481−0001 名古屋市東区泉1丁目1番35号

          主催 医療の安全に関する研究会 ハイエスト久屋6F センター気付

          TEL:052-951-3931 FAX:052-951-3932

 
医療の安全に関する研究会
第7回研究大会のポスター展示の公募
 
医療の安全に関する研究会・第7回研究大会では、「医療の安全」をテーマにした各種研究成果や政策提案・社会批判などの話題とするポスタ展示を募集します。

応募資格は、どなたでも可能ですが、下記の申し込み記載内容に従って公募締め切り日までに電子メールまたはFAXにて演題申し込みを行い、当研究会事務局に会員登録(年会費2000円)を完納している方です。

演題は研究大会事務局において、内容を審査の上、ポスター展示採用の有無を決定し、後日、電子メールまたはFAXにてご返事いたします。

発表形式は、大会当日の朝(9:00〜10:00)にポスター発表用パネル(縦90×横170)の範囲にあらかじめ作成されたポスター(手書き、複数用紙での掲示も可能)を展示して頂き、興味のある研究会参加者と自由にディスカッションして頂くものです。

その他、ポスターの作成等の要領については、展示採用通知の際、併せてご連絡いたします。

<申し込み先・演題締切日>
申し込み先:名城大学大学院都市情報学研究科保健医療情報学 酒井順哉
E-mail:sakai@urban.meijo-u.ac.jp FAX:0574-69-0155 
〒509-0261 可児市虹ヶ丘4-3-3
演題締め切り:平成14年9月20日(金)

<申し込みの際の記載内容>
1.発表演題名
2.氏名
3.勤務先・所属(共同研究の場合はそれぞれ)
4.連絡先郵便番号および住所
5.電話およびFAX
6.電子メールアドレス(お持ちの方のみ)
7.発表概要(200字程度)




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